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主动脉夹层的介入治疗

发布时间:2020-11-11 13:11 发布者:adminmk 阅读数量:0

一些严重高血压病患者,平常对身体不在乎,没有较好地控制血压,而处在持续的高血压状态,当过度兴奋或发怒时可引起血压瞬间急剧飙升,而突然出现剧烈的胸背部疼痛、大汗淋漓;此类疼痛如同刀砍斧劈一般令人难以忍受,几乎任何止痛药物都难以控制,疼痛从胸背部向腰部、腹部扩展。一些患者在发病后几个小时或十几个小时内突然丧命。这是什么病,要如何诊断与救治呢?


高血压病患者突发的剧烈胸背部疼痛常常是主动脉夹层,也称主动脉撕裂。主动脉夹层是指主动脉内膜破裂,主动脉腔内血液从内膜裂口进入主动脉中层,使动脉壁内膜与中膜分离,血液沿主动脉长轴方向扩展,从而造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变。假腔进
行性扩大最终破裂导致患者大出血而丧命;假腔扩大压迫真腔,真腔狭窄导致远端脏器缺血坏死;动脉壁内膜与中膜撕裂形成假腔的同时,也撕裂内脏和四肢动脉分支,可导致内脏和四肢缺血坏死。
主动脉夹层是临床较为常见的危急重症之一
常以剧烈胸痛、腹痛前来就诊,如果诊断、治疗不及时,或者患者及家属没有意识到该病的危险性而拖延病情,病死率会比较高。我国主动脉夹层的高发病年龄为 48 岁~67岁,较西方国家年轻10岁~20岁,这是因为我国的中青年高血压病患者的血压控制不好,以男性常见。主动脉夹层患者常见于高血压病人群,高血压病是主动脉夹层最常见的危险因素,高血压病可引起动脉粥样硬化,粥样硬化可导致主动脉壁内膜结构损坏、炎症、钙化,致使主动脉壁弹性降低,当局部血流动力学压力增加,可使主动脉壁内膜与中膜撕裂,形成主动脉夹层。另外,遗传性结缔组织病,如马凡氏综合征可导致主动脉中层囊状坏死,可进一步导致主动脉夹层的发生。

主动脉夹层的诊断

主动脉内膜与中膜撕裂出现突发性胸背部疼痛是主动脉夹层患者常见的症状,疼痛的特点为突然发作,撕裂样的疼痛如同刀割一样,疼痛从胸背部向腹部、腰部延伸,患者将其描述为“生平最严重的疼痛”,使用止痛药物均效果不佳。

当主动脉内膜与中膜撕裂累及动脉分支时,可出现血管狭窄闭塞缺血性改变,比如累及头臂动脉时脑血流灌注不良,可出现缺血性脑卒中等神经系统症状;累及肾动脉时,可致肾动脉灌注不良,出现少尿或无尿症状;当肠系膜动脉受累时可出现腹痛腹胀症状;累及下肢动脉可表现为肢体缺血症状,出现肢体冰凉、运动障碍,甚至肌肉坏死。

高血压病患者突发胸背疼痛,首先应怀疑主动脉夹层的因素,尽快静脉用药控制血压,血压得到控制后疼痛会大幅度减轻。在稳定血压的前提下尽快完成胸腹部螺旋CT检查,平扫与增强同步进行,CT 扫描范围从下颈部(第六颈椎上缘)到盆腔底部(耻骨联合下缘),包括双侧椎动脉起始段、主动脉的头颈分支、胸主动脉、腹主动脉、肠系膜动脉、肾动脉、髂动脉和股总动脉。CT检查可见主动脉增粗,显示撕裂剥离的内膜和真假血管腔,显示受累狭窄的动脉分支和脏器缺血低灌注等特异性征象。通过CT检查确诊主动脉夹层,确认主动脉撕裂破口的部位,了解受累的分支动脉血管,判断主动脉夹层的分型,并测量有关尺寸等,以便选择覆膜内支架的规格型号,制定科学的治疗方案。

其他影像检查如彩超,可以在患者病床边进行,显示胸主动脉双腔结构以诊断主动脉夹层,并能显示是否合并心包积液和主动脉瓣反流等,预测主动脉夹层的严重性与复杂性。MRI (核磁共振成像)因检查时间长,多数医院不开展急诊 MRI,限制了在主动脉夹层诊断中的应用。

国际医学家 Debakey(音译:德贝基)将主动脉夹层分为Ⅲ种类型:Ⅰ型,同时累及升主动脉和降主动脉;Ⅱ型,局限于升主动脉;Ⅲ型,最多见,仅累及降主动脉,该型主动脉夹层是介入治疗的良好适应证。

主动脉夹层的介入治疗
胸主动脉夹层的传统外科手术治疗,是切除发生夹层的主动脉段并移植缝合人工血管,或者以补片在发生夹层的主动脉段外周进行加固,巨大的手术创伤带来巨大的手术风险,在世界范围内报道其手术死亡率达25%,高位截瘫率高达50%,治疗成功率仅为 25%。如此高的风险迫使医学专家寻找新的技术。1999 年应用覆膜内支架胸主动脉腔内修复术治疗主动脉夹层手术取得成功,开创了微创介入治疗主动脉夹层的先河。
覆膜内支架胸主动脉腔内修复术也称覆膜内支架腔内隔断术,通过股动脉引入导丝、导管,在影像学监测下将覆膜内支架输送至主动脉夹层区域,以覆膜内支架封堵主动脉夹层的近端破口,促进夹层假腔血栓形成,血栓机化、纤维化而使假腔愈合,消除主动脉破裂风险;以内支架的支撑力解除主动脉真腔狭窄,恢复远端血流,消除脏器与四肢缺血坏死风险;随着新型覆膜内支架的不断问世,覆膜内支架介入操作技术的提高,覆膜内支架腔内隔断术治疗主动脉夹层的技术成功率已经达到97%以上。随着多个国产品牌覆膜内支架上市,其价格也大幅下降,从原来的进口品牌的 20万元左右的价格,已经降低至几万元的价格,使得更多患者能够得到微创、高效的治疗。
对于累及主动脉弓上头颈动脉分支开口的复杂型主动脉夹层,出现了开放手术与覆膜内支架腔内隔断术相互结合的各类复合术式,还出现了各种采用新型覆膜内支架的完全腔内技术重建主动脉弓的新技术,有开窗技术、分支型支架移植物、烟囱技术等,新技术的应用不仅使覆膜内支架治疗主动脉夹层的适应证得到拓展,也使疗效得到了提高。

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